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  <title>龋病1——诊断 | 赵瑜敏的口腔医学专业学习博客</title>
  








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        <p>用PBL，即问题导向式学习吧。<br>首先提问：<br>1.龋病的诊断？临床上一些似是而非的病损到底是不是龋坏？<br>2.去龋的标准？什么情况下叫龋坏去净了？<br>3.洞型预备标准？分颌面一类洞，邻颌二类洞，颈部五类洞三种吧。<br>4.树脂粘结修复的操作标准？到底要不要酸蚀？酸蚀时间？粘接剂的种类（订得到的主要品牌）粘接剂涂布时间，方法等。邻面洞的充填等等。<br>5.临床上常用树脂的型号，优缺点等？颜色如何选择？<br>6.怎么进行调合？调到什么程度？<br>7.如何进行树脂充填的抛光？原理？工具？<br>8.其它相关问题：橡皮障使用、氟防龋、窝沟封闭等。<br>一个问题一个问题来吧：<br>1.龋病的诊断？临床上一些似是而非的病损到底是不是龋坏？<br>在生理条件下，唾液和口腔液体都是羟基磷灰石和氟化磷灰石的过饱和溶液，这是口腔中牙齿磷灰石存在的必要前提。如果口腔液体中磷灰石不饱和，牙齿硬组织就在无任何其他原因的情况下溶解。龋损起始期的特征是，组织部分溶解，留下20-50μm厚、矿化程度好的表层，以及深入釉质和牙本质，矿物质丢失高达30%-50%的表层下的病损体部。而酸蚀症表层下无脱矿。<br>临床表现上，龋损呈白垩色，质地软。而酸蚀症的釉质外观通常无变化，表面坚硬而又光泽。<br>龋病表现呈一定等级，从初始的在超微结构水平上的组织脱矿直到整个牙齿的破坏。<br> <img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0027-qb1-zd/01.jpg"><br>我们所看到和感知到的事物在很大程度上取决于我们所知道的。<br>菌斑聚积：<br>1W:超微水平上外层表面有明显的直接溶解<br>2W:釉质吹干后可观察到有带白色的、不透明的变化。矿物质被首先从组织深处直到外层表面被去除，使得釉质多孔性进一步增加。釉质表层下病损开始形成。<br>3-4W:最外层表现出细小重叠的釉质横纹完全溶解，在较大的发育不规则部位，如托姆斯突的凹陷和灶孔，出现更加明显的溶解。不经过吹干就能观察到龋损的临床表现，外表层更广泛的矿物质的丢失正在持续增加。<br> <img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0027-qb1-zd/02.jpg"><br>活跃性釉质龋损形成4周后，即白垩斑病损，具有特征性白垩状表现。部分因为脱矿引起釉质内部多孔性的增加，导致透明度丧失，使其表现为不透明。部分因为表面的直接侵蚀，最表层的侵蚀产生不规则表面，导致对光的散射，使得釉质丧失光泽。<br>由于表面的侵蚀，探针可能在活跃性龋损表面留下细小划痕。<br>当去除菌斑后，龋坏会停止。<br>组织学特征：①表层；②龋损体部；③暗带；④透明层。<br> <img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0027-qb1-zd/03.jpg"><br>口内龋损静止总是机械去除致龋菌斑的结果。<br>有处于不同阶段的静止龋，长病史的静止龋损经常因摄入染料而变色。传统上，这些病损被认为是慢性病损、静止性病损或“褐点样”病损。轻轻探诊发现它们和正常釉质有相同硬度，不同于活跃性病损的软化表面。<br> <img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0027-qb1-zd/04.jpg"><br>牙合面龋<br> <img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0027-qb1-zd/05.jpg"><br>细菌侵入牙本质之前的牙髓-牙本质反应：牙本质对于釉质龋损的反应是牙本质小管硬化，在进展性釉质龋最深处相对应部位形成。<br>细菌入侵表面牙本质小管本身不能作为手术治疗的适应证。细菌侵入牙本质小管仅仅只是龋损进展的标志，而不是破坏的一个重要的、必不可少的部分。<br>龋损到达釉牙本质界时，最表层的牙本质脱矿，临床表现为软组织的黄-褐色变色。这种变色是牙本质胶原被脱矿和开放龋洞内外源性染色导致的生物化学变化的结果。随着病损继续发展，牙本质小管硬化的防御机制也将开始。因此，有部分闭合牙本质小管的牙本质将发生脱矿，这就解释了透明区表层比正常牙本质软的原因。<br> <img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0027-qb1-zd/06.jpg"><br>当牙本质脱矿距牙髓还有0.5-1mm时，成牙本质细胞层下可见炎性反应。<br>根面龋的临床表现：从小范围、轻度的软化和着色区域，到扩展的、棕褐色软化或硬的区域，直至环绕整个根面。龋损区可存在或不存在龋洞。<br>活跃性根面龋：软化的区域，黄色或浅褐色着色。病损区可能覆盖可见的菌斑。在一些进程缓慢的病例，病损呈褐色或黑色，中等力量探诊有皮革样硬度。<br>静止性根面龋表面有光泽，相对光滑，中度力量探诊坚硬。颜色从黄色到褐色或黑色不等。在活跃性和静止性根面龋都可见龋洞形成，但后者的龈缘光滑，病损区没有可见菌斑沉积。<br>两者之间存在一定的过度阶段，使用静止龋的诊断，是一种临床判断的反应，即希望龋损不会进一步发展。如果不能确定龋损的活跃性或静止性时，依据表面软硬度（质软或皮革/质硬）比仅仅参照龋损颜色更为可靠。如常规去除菌斑，活跃性龋可能变为静止，龋损的质地和颜色也会发生相应改变。<br>口腔中牙根面覆盖菌斑而不被去除达1-3个月，在牙本质进展性的表面下组织将发生矿物质丧失，同时伴随着表面层的形成。和早期釉质龋相反，在根面龋发展的早期表面就可能出现软化，这是微生物侵入表面层部分脱矿的胶原纤维的结果。应避免探诊检查易受攻击的表面层，因为表面结构破坏会有利于细菌进一步深入牙本质，削弱菌斑控制的可能性。无论何种情况，在确认根面龋静止之前，不应对龋活跃患者的根面大力洁治。控制根部牙本质中的微生物，既不需要使用抗生素，也不需要使用手术治疗。实际上，根面的牙菌斑中起主导作用的局部环境改变就能导致矿物质在菌群中的沉积。<br>龋病诊断<br>龋病发病过程：牙面由于菌斑代谢引起pH频繁波动，当pH下降时，牙面脱矿；当pH上升时，牙面再矿化。脱矿和再矿化的累积性结果将导致矿物质的净丧失，最终使得牙齿硬组织溶解，形成龋损。<br> <img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0027-qb1-zd/07.jpg"><br>龋病是一个过程，应当讨论的是龋病控制而不是龋病预防。<br>健康和疾病的区别是一个技术阶段和进展的问题，而不是疾病本身的特征，健康和疾病不是一个二分体。几乎所有疾病的严重性都是一个延续过程，任何疾病都可能以不同轻重程度存在。<br>龋病的诊断是一个观察者根据已知的病因学、病理学、治疗、预防和预后的知识对龋损进行分类的过程。这种分类诊断的另一个目的就是能够应用合适（以现有知识）的干预措施来获得最佳效果。<br>龋病诊断的一个基本原则就是关注龋病进展的结果，如果诊断适当，疾病可以向好的方向发展。<br>诊断过程中的临床决定：决定收集哪些信息以辅助诊断；决定干预措施。口腔医学中诊断和干预之间的密切联系存在一定的弊端，因为这可能会忽略对不同就诊患者应选择不同干预措施。<br>决策流程图<br> <img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0027-qb1-zd/08.jpg"><br>临床诊断的不确定性的原因：①观察可能出现错误。a.存在的信号或特点有一定程度的模糊（症状和体征）；b.观察所处的环境不良;c.观察者的身体和精神状况不适;d.观察者先入为主的偏见。②观察可能是模棱两可的，而解释也是多样的。③临床观察和疾病的存在之间的关系具有不确定性。④干预措施的效果是不确定的。<br>标准化的意义：如果两个执业者经常应用不同的诊断计划，在相似条件下提供不同的治疗方案，那么必须得出下列结论：要么所提供的不同口腔护理导致相同的健康结果，要么其中一个执业者提供效率较低的口腔卫生护理。<br>口腔职业存在的原因是因为龋病可能导致牙齿甚至整个牙列丧失，而口腔职业能够预防这些发生。口腔职业应能够尽可能地保证服务对象的牙列完整，这是社会对牙科职业的最大期望。<br>所有临床诊断和治疗决定都是在不确定性存在下做出的，然而这些不确定性并不能影响牙医在临床诊断方面做出清晰的科学假定和价值判断。<br>循证口腔医学旨在消除不同执业者在临床诊断与处理的巨大差别，然而它不能简单地与“菜谱”式口腔医学相混淆。系统性综述所提供的指导原则通常需要与临床经验相结合，以决定一个临床诊断是否和怎样符合患者的临床状况和个人意愿，以及它是否应该被施用于这一患者。<br>根据情况选择诊断标准<br>严格的诊断标准：①牙本质龋患病率低；②充填体维持时间短；③非手术治疗不会导致严重的并发症(如龋病快速进展，牙痛或牙髓治疗）。<br>不太严格的诊断标准：①牙本质龋患病率高；②充填体维持时间长；③非手术治疗会导致严重并发症。<br>静止龋并不需要治疗。事实上，对静止龋的治疗是时间与资金的浪费。<br>龋损可以在下列任何龋病病理过程中被诊断： D1.釉质龋，没有龋洞形成；D2.釉质龋，有龋洞形成；D3.牙本质龋，有龋洞形成；D4.牙本质龋，龋损累及牙髓。<br>对临床目的而言，应用非龋洞性诊断水平(D1标准）有明显的优势，因为这一水平允许早期发现龋病病进行相应控制。当仅仅以是否需要手术治疗时，龋洞形成的水平诊断（D3）也许是足够的。<br>检查和诊断的先决条件：牙齿清洁度、干燥牙面、使用放大设备、探针的应用（用力探诊有可能造成仅靠控制菌斑就使龋损进展静止的牙体组织的创伤。探针可能深入到相对完整的表面下层，这样将一个表面下缺损变成开放性龋洞；探针也许并不能提高诊断的准确性。因为这些原因，敏锐的眼镜才是龋病诊断的主要工具，而不是“尖锐”的探针）。<br>原发釉质龋<br>一个龋洞是否存在，是仅仅存在釉质中或已达牙本质？如果龋洞中充满菌斑和/或者牙本质是松软的，那么就是活跃性龋。如果龋损表面是完整的，那么表面是否有白垩斑或有光泽就变得很重要。白垩斑提示龋损是活跃的，有那次预防性、非手术性治疗措施是必需的；一个有光泽的表面提示龋损已经静止。棕色而有光泽的表面预示着龋损静止，然而，当这样的龋损重新活跃，龋损部分就会变软。光滑面龋损，若远离龈缘，通常是静止性龋损。<br>根面龋<br>活跃的根面龋常呈现较软或皮革样质地，位于釉牙骨质界和/或牙龈边缘，看起来是浅棕色或几乎黑色，表面覆盖菌斑。<br>静止性龋较硬，有光泽，有时候是深棕色或几乎黑色，经常位于远离龈缘的部位。<br>无论是静止龋还是活跃龋，都可以有龋洞形成。<br>继发或复发性龋<br>发生于原发龋或修复体边缘。<br>X检查：牙合翼片。<br> <img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0027-qb1-zd/09.jpg"><br>当牙合翼片不是以个体病人口腔卫生状况及其治疗计划为基础，而作为一种常规检查时，常导致漏诊。<br>（以上参考资料：《龋病学：疾病及其临床处理》，Ole Fejerskov，Edwina Kidd著，樊明文，边专主译，人民卫生出版社，2006年3月第一版）<br>龋病的临床表现：<br>1.色泽改变：是临床上最早可以注意到的龋的变化。平滑面龋时，擦去表面的菌斑或软垢，吹干后可见病变部位表面粗糙、光泽消失，早期呈白垩色。<br> <img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0027-qb1-zd/10.jpg"><br>脱矿后的釉质，表面空隙增大，食物、细菌代谢产物以及牙本质蛋白分解产物等外来色素易附着其上，病损区会出现进一步着色而呈棕黄色或黑褐色。龋进展到牙本质层，呈现灰白色或棕褐色，甚至黑色。龋损时间越长，病变区的颜色越深。位于牙齿邻面的龋损，前牙可于唇面或舌面、后牙咬合面边缘嵴处呈现出三角形墨浸状暗影。<br> <img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0027-qb1-zd/11.jpg"><br>龋发生在点隙窝沟部位时，在清洗吹干牙面后可见沟口呈现白垩色。龋进一步发展，窝沟处可表现为墨浸样改变，这是由于病变到达釉牙本质界后先沿界面横向潜行扩展，再顺牙本质小管向深处进展。感染、脱矿的牙本质着色并透过半透明的釉质反映出龋损特有的颜色。发现窝沟墨浸样变，提示病变深度已经到达牙本质层，实际的病变范围甚至超过色泽改变的区域。<br>2.外形缺损：形成龋洞。平滑面龋，早期釉质的连续性和光滑度丧失，用探针可以探查到表面粗糙。随着病变进展，形成口大底小的龋洞。<br> <img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0027-qb1-zd/12.jpg"><br>窝沟点隙部位：形成口小底大，呈潜掘状的龋洞。临床上用肉眼所能看到的一般仅为洞口的轮廓，其大小不一定反映病变的范围和深浅。可以通过墨浸状颜色的改变初步判断龋洞的大小。最后失去牙本质支持的无机釉发生崩裂，破碎，出现较大龋洞。<br> <img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0027-qb1-zd/13.jpg"><br>3.质地改变：脱矿后牙体组织硬度下降，质地松软，探查时容易与正常组织区别。牙本质和牙骨质所含有机成分比釉质多，脱矿后的硬度下降更为明显。龋洞内质地软化的龋坏组织，称为腐质或龋腐，在临床上以手用器械即可挖除。对发生在窝沟点隙的小龋洞，用探针探入时，会感到洞底较正常牙组织软，出现卡探针、粘针尖的现象。<br>4.进行性发展：很难自动停止，也没有自愈性。<br>5.感觉变化：一过性刺激。<br>分类：<br>1.根据位置：①浅龋：龋损在牙釉质或根面牙骨质层内，可以发生在牙的各个牙面。牙釉质龋发展较慢，在浅龋成洞之前，病变区仅表现为颜色的改变，而无牙体组织的明显缺损。在牙的平滑面，常可见到擦去菌斑软后之后，局部牙釉质表面呈现白垩色，也可以为棕色或褐色改变，但牙表面连续性尚正常，此处的釉质表面结构疏松，用探针探查可略感粗糙，称为龋斑。若釉质脱矿速度较快，龋斑呈白垩色；若脱矿速度慢，疏松的表面有时间吸纳口腔中的色素，龋斑则呈现黄褐色或黑褐色。由于受累部位仅有部分脱矿和色泽改变，而没有成洞，此时一般不需手术干预。定期随访检查，一旦发展成洞，必须进行手术干预。②中龋：龋损前沿位于牙本质的浅层，是牙釉质龋或牙骨质龋进一步发展的结果。临床检查时可以看到或探到明显的龋洞，或在X线片上发现由牙表面至牙本质浅层的透射影。龋洞内有着色的软化牙本质，洞底至髓腔尚有一段距离。患牙开始出现自觉症状，主要表现为一过性敏感症状，去除刺激后症状随即消失。温度测试与正常牙相同。③深龋：病变进展到牙本质深层，临床上可观察到明显的龋洞，很深，接近髓腔，洞壁着色的软化牙本质多、厚，洞内常残留有食物残渣。患者有明显冷热酸甜敏感，食物嵌塞痛，但没有自发痛。探诊敏感，去腐后牙髓没有暴露，牙髓温度测试时反应正常。点隙窝沟处深龋，常呈潜行性破坏。<br>2.根据龋坏部位：点隙窝沟龋、平滑面龋、根龋。<br>3.根据病变进展速度：慢性龋、急性龋、静止龋。<br>诊断<br>常规检查方法：①问诊：症状、病史。②视诊：应先将待查患牙进行必要的清洁，去除牙齿表面软垢、菌斑，然后用气枪轻轻吹干牙面，观察有无龋洞或颜色、光泽改变。视诊应在光线良好的条件下进行。重点是观察那些龋好发的部位，如窝沟点隙是否变色发黑，周缘釉质有无墨浸样改变，是否已有实质缺损。当边缘嵴出现三角形暗影，邻面轴角处出现着色或黑晕，提示邻面患龋的可能，此时应改变光源照射的角度，使光线垂直透过观察区，用口镜在患牙舌侧仔细观察。另外，不要忽略对牙颈部和根面的观察，特别在检查后牙的颊面牙颈部时，应尽量拉开唇颊粘膜，使视野显露清晰。③探诊：从正常牙面开始划动探针，注意感觉牙面的光滑度、连续性和牙齿硬度的变化。如果探知牙面粗糙、连续性消失、探针被卡住或牙组织变软，均提示牙体存在着实质缺损和龋坏。检查邻面时，要选用牙科探针的三弯端，将其伸入邻间隙仔细探查，并随时调整探查的角度，如可挂住探针小弯头，提示该处可能是邻面龋洞的边缘。对于着色较深或已显示墨浸状的窝沟点隙，选用牙科探针的大弯端进行探查，将探针尖头轻轻插入并向侧方稍加施力，看是否能卡住或钩住探针。对于已形成龋洞的患牙，要探查洞的深度和范围，洞内腐质的多少和质地。探诊洞壁洞底的时候要注意牙髓的反应。如有露髓孔，则有落空感和剧痛，并可见到出血，因此动作务必轻柔。死髓牙则探诊完全无反应。④叩诊：选用金属钝头器械，应先叩击正常对照牙，再叩待查牙；分别进行垂直叩诊和侧向叩诊。若龋齿出现叩痛，应考虑已合并龋的继发疾病或其它伴随疾病。<br>辅助检查：① X片：最好拍咬合翼片，龋损部位因脱矿或实质缺损，在X线片上显示的密度一般较周围正常牙体组织低，呈现透射影像。根尖片有影响重叠影响观察。②牙髓活力实验，一般正常或一过性敏感。③牙线检查牙齿邻面：当发现边缘嵴处有黑晕或墨浸状改变，怀疑邻面接触区有龋坏时，在直视看不见，探针有不能探入的情况下，可将牙线穿过邻间隙并提至可疑龋坏区，颊舌向或牙合龈向拉动、滑移牙线，感觉牙线在穿跨可疑区时有无粗糙毛涩感或龋损边缘的拉剐扯线感觉。拉出牙线后，仔细检查其有无发毛、裂开或撕断现象。<br>特殊检查方法：①光线透照检查；②龋损组织化学染色；③其他相关检查技术。<br>临床诊断要点<br>1.早期釉质龋：①无自觉临床症状；②去除牙菌斑并吹干釉质平滑面，可见病变区失去光泽，呈片块状白垩色花斑改变；③牙面外形完整，无实质性缺损，探诊白垩色斑可感觉粗糙，质地略软。一旦确诊，不要对病损区进行过多探查以避免机械损伤；④牙髓活力测验结果正常。<br>2.浅龋：①无自觉症状；②发生在牙釉质平滑面浅龋，病损表面呈白垩色或棕褐色，无光泽，可见表面组织破损。探诊时可以感觉到牙表面粗糙、质软，连续性丧失，洞底位于牙釉质层；③发生在点隙窝沟的浅龋，窝沟色素沉着，色黑或呈墨浸状，探诊可能卡住探诊；④发生在暴露的牙根面的浅龋呈棕色，探诊粗糙、质软，但缺损不明显；⑤发生于邻面的浅龋，应选用弯度合适的探针仔细探诊。对不易确定者应拍摄X线咬合翼片，可看到釉质边缘的锐利影像丧失，边缘模糊变毛，釉质层内出现局限透射影像；⑥牙髓活力测试结果正常。<br>3.中龋：①患者多主诉对冷热或甜酸刺激（尤为后者）有一过性敏感症状，撤除刺激，症状立即消失，无持续性疼痛；②可见龋洞。发生在窝沟处的中龋，洞口和窝沟边缘釉质呈墨浸样改变。探诊龋洞感口小底大；发生在邻面的中龋，可于牙合面边缘嵴的相应部位见到三角形的黑晕，探诊龋洞呈外倘状；对发生于接触区不易确诊的邻面中龋，拍咬合翼片可见釉质和牙本质浅层的透射影像，有助于确诊；③探查洞壁感质软，探及釉牙本质界处轻度敏感。去龋净后，洞底位于牙本质浅层；④牙髓温度测试结果正常，冷水入洞反应正常或一过性轻微敏感。<br>4.深龋：①患者主诉明显的冷热酸甜刺激敏感或食物嵌塞后一过性疼痛的症状，但无自发痛；②可见深大龋洞，发生在窝沟下的深龋，有时洞口不大，但洞缘两侧呈弥散墨浸色的范围较大，提示龋损范围大；③探诊龋洞洞底位于牙本质深层，但去龋后不露髓。急性龋探诊洞底敏感，慢性龋对探诊多较迟钝；④牙髓温度测验结果仍为正常，但若将冰水滴入洞内，患牙会出现一过性敏感反应。⑤拍摄咬合翼片可对判断龋损的范围和与髓腔的距离起参考作用。<br>5.继发龋：①患牙做过牙体治疗或修复；②与修复体边缘相接触的牙体组织有深着色或墨浸状，或修复体与洞壁间可探及缝隙，质软；③X线片可见修复体与洞壁、洞底之间存在透射影；④继发龋的记录：a.发生在活髓牙的继发龋，按病变深度记录为继发浅龋、继发中龋、继发深龋；b.发生在成功牙髓治疗之后的继发龋，记录为继发龋（完善牙髓治疗后）；c.继发龋并发牙髓病或根尖周病者，按相应的牙髓病或根尖周病进行诊断。<br>6.猛性龋：①发病时间短；②口腔内多个牙、多个牙面同时发生龋，尤其是一般不发生龋的下颌前牙、切缘也有龋；③患牙的病变区呈急性龋表现，龋坏牙本质着色浅，质湿软。病变发展快，可早期波及牙髓；④口腔环境异常，唾液黏稠或量少，口腔卫生差，菌斑，牙石较多，多伴有牙龈炎症表现；⑤饮食习惯特殊，频繁摄取甜、黏、软、精细食物；⑥多见于儿童初萌牙列和头颈部放射线治疗或患严重口干症的成年人。<br>7.静止龋：①病损区黄褐色，浅碟状或外敞形浅洞，表面光滑，质硬。②常见于磨牙颌面或失去相邻牙齿的患牙邻面。<br>浅龋与正常窝沟的鉴别：窝沟正常情况下也有黑褐色色素沉着，但着色不弥散，而已有浅龋的窝沟则呈墨浸状。探诊正常窝沟，尖头探针不易插入，而龋坏窝沟较易插入，且易勾挂住探针尖，还可探查到沟底的质地较软，有粘嘬住探针的感觉。对有些较深的窝沟，一时难以鉴别，可视为可疑龋，定期观察。<br>深龋与可复性牙髓炎，慢性闭锁性牙髓炎的鉴别<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0027-qb1-zd/14.jpg"><br>难以鉴别时，先安抚。<br>（以上参考资料：《临床龋病学》，高学军主编，北京大学医学出版社，2013年9月第2版）<br>龋病的临床表现：①牙齿颜色的改变：病变区失去半透明而成为无光泽的白垩色；脱矿后釉质表层孔隙增大，易吸附外来食物色素，病变区可能出现表面粗糙的棕色、褐色斑。龋坏牙本质也出现颜色改变，呈现灰白、黄褐甚至棕黑色。龋洞暴露时间越长，进展越慢，则颜色越深。外来色素、细菌代谢色素产物，牙本质蛋白质的分解变色物质，共同造成了龋坏区的变色。②牙齿质地的改变：牙齿硬组织出现疏松软化，不论牙釉质、牙骨质或牙本质都会出现硬度下降；临床用探针检查龋坏变色区有粗糙感，失去原有的光滑度。呈质地软化的龋坏组织，临床用手工器械即可去除。③牙齿形态的改变：形成龋洞。<br>静止龋：龋病发生条件改变，龋病不在发展，这种龋称为静止龋。原来已发生的龋损，早期釉质龋可因再矿化作用而恢复，质地变得坚硬而致密。<br>龋病的常规诊断：①视诊：点隙沟裂区有无变色发黑，周围有无呈白垩色或灰褐色的釉质，有无龋洞形成；邻面边缘嵴区有无釉质下的墨渍变色，有无可见的龋洞。对牙冠颈缘区的观察应拉开颊部，充分暴露后牙颊面，以免漏诊。视诊应对有无龋损、病变的牙面、部位、涉及的范围程度得出初步印象。②探诊：运用尖锐探针对龋损部位及可疑部位进行检查。注意针尖部能否插入点隙沟裂及横向加力能够钩挂在点隙中。如龋洞已经形成，则应探查洞底的深度及范围，龋损腐质的硬度和量的多少。怀疑邻面龋存在又无法通过视诊发现时，主要利用探针检查邻面是否有明显的龋洞边缘存在，有无钩挂探针的现象。探诊还可用做机械刺激，探查龋洞壁、釉牙本质界和洞底，观察有无酸痛反应。深龋时，应用探针仔细检查龋洞底，髓角部位，有无明显探痛点及有无穿通髓腔，以判断牙髓状态及龋洞底壁与牙髓腔的关系。在进行深龋探察时，为了弄清病变范围，有时还必须做诊断性备洞。③叩诊：反应皆为阴性。如果出现叩痛，考虑出现牙髓及根尖周病变。<br>特殊诊断方法：其余略。诊断性备洞：隐匿性的龋损，如邻面龋，潜行龋或充填物底壁及边缘的继发龋，有时需要先去除洞口的无机釉，才能观察到洞内情况和进一步检查龋损的深度及范围。对洞口虽已开放，但洞壁和洞底有大量龋坏的软化牙本质者，为有利于做出正确判断，也应尽可能先用挖匙除去龋坏组织。<br>（以上参考资料：《实用龋病学》，周学东、岳松龄主编，人民卫生出版社，2008年11月第1版）<br><strong>总结：<br>龋病的诊断：<br>①一般诊断方法：<br>问诊：症状，病史。<br>视诊：观察患牙的色形质，a.色：清洁牙面，吹干，在光线良好情况下进行。观察有无牙面白垩色或黑褐色改变，有无墨浸样改变。b.形：有无实质缺损，有无龋洞。<br>探诊：探针探诊，患区牙体光滑度，质地，连续性，如果探知牙面粗糙、连续性消失、探针被卡住或牙组织变软，均提示牙体存在着实质缺损和龋坏。<br>叩诊：应为阴性。<br>②特殊检查方法：<br>X片检查：最好用咬合翼片，避免影像重叠。在X线片上显示的密度一般较周围正常牙体组织低，呈现透射影像。<br>牙髓活力测试：同对照牙，深龋有一过性敏感。<br>③浅龋与正常窝沟的鉴别：窝沟正常情况下也有黑褐色色素沉着，但着色不弥散，而已有浅龋的窝沟则呈墨浸状。探诊正常窝沟，尖头探针不易插入，而龋坏窝沟较易插入，且易勾挂住探针尖，还可探查到沟底的质地较软，有粘嘬住探针的感觉。对有些较深的窝沟，一时难以鉴别，可视为可疑龋，定期观察。（这是我在临床上疑惑，一定有一些正常着色的窝沟被当成浅龋补掉啦。关键看质地。）</strong></p>
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